終末期医療の選択肢を考えるセルフチェックシート

このチェックリストは、一度記入して終わりではありません。
定期的に見直し、家族と共有しておくことがとても大切です。
医師や看護師、ケアマネジャーと話す際にも、希望を明確にしておくとスムーズです。

チェックリスト:自分らしい最期のために考えておきたいこと

以下の項目について、ぜひご自身の考えを書き出してみてください。エンディングノートやメモ帳でも構いません。

チェック項目はい/いいえ自分の考え・希望
延命治療(人工呼吸器、胃ろうなど)を望みますか?□ はい □ いいえ(             )
意識がなくなった場合も治療を継続してほしいですか?□ はい □ いいえ(             )
最期はどこで迎えたいですか?(自宅、病院、施設など)□ 自宅 □ 病院 □ その他(             )
看取りの際、誰にそばにいてほしいですか?□ 家族 □ 友人 □ 医療関係者のみ(             )
終末期に聞きたい音楽や見たい写真・映像はありますか?□ ある □ ない(             )
宗教的な儀式や祈りを望みますか?□ はい □ いいえ(             )
医療費や介護費について、家族に負担がかからないような準備をしていますか?□ はい □ いいえ(             )
自分の希望をエンディングノートなどに記録していますか?□ はい □ いいえ
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